Kunstgebit Vergoeding via de Gemeente: WMO en Bijzondere Bijstand

1. De eigen bijdrage van 25% bij een kunstgebit

De basisverzekering vergoedt 75% van de kosten van een volledig kunstgebit. De overige 25% betaalt u zelf: de zogenaamde wettelijke eigen bijdrage. Daarnaast kunt u uw verplicht eigen risico aanspreken; dat staat los van de eigen bijdrage. Het deel dat de basisverzekering vergoedt, telt namelijk mee voor dat eigen risico van € 385 (2026). Heeft u dat dit jaar al aan andere zorg besteed, dan betaalt u alleen nog de eigen bijdrage. Reken bij een krap budget dus op beide posten.

Hoeveel is die eigen bijdrage precies? Dat hangt af van het type prothese. De eigen bijdrage bedraagt 25% van de totale kosten. Bij een boven- én onderprothese samen is de eigen bijdrage uiteraard hoger dan bij een enkele prothese. Meer weten over de exacte kosten? Lees dan wat kost een kunstgebit per type prothese.

Let op: de regeling van 75% vergoeding met 25% eigen bijdrage geldt vanaf 18 jaar uitsluitend voor een volledige prothese. Een gedeeltelijke prothese, zoals een frameprothese of een kunststof plaatje, zit niet in de basisverzekering. Die kosten betaalt u zelf, of u krijgt er een deel van terug uit een aanvullende tandartsverzekering. Ook voor zulke kosten kunt u bijzondere bijstand aanvragen als u ze niet kunt betalen: de gemeente kijkt naar wat medisch noodzakelijk is en niet door een andere regeling wordt gedekt.

2. Wanneer kunt u bijzondere bijstand aanvragen?

Bijzondere bijstand is een gemeentelijke regeling voor mensen die noodzakelijke kosten niet zelf kunnen betalen. De eigen bijdrage voor een kunstgebit kan hieronder vallen. U komt mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand als u aan de volgende voorwaarden voldoet:

• U heeft een laag inkomen, bijvoorbeeld rond of onder het bijstandsniveau (circa 130% van het sociaal minimum, afhankelijk van uw gemeente).
• U ontvangt een bijstandsuitkering, AOW met een klein aanvullend pensioen, of een andere minimumuitkering.
• U heeft geen of onvoldoende spaargeld om de eigen bijdrage zelf te betalen (de vermogensgrens verschilt per gemeente).
• De kosten zijn medisch noodzakelijk en worden niet volledig door een andere regeling gedekt.

Het kunstgebit moet medisch noodzakelijk zijn. Uw tandprotheticus stelt dit vast en legt het vast in een behandelplan. Dit behandelplan dient ook als onderbouwing voor uw aanvraag bij de gemeente. Bijzondere bijstand wordt in de meeste gevallen verstrekt als gift, dus u hoeft het bedrag niet terug te betalen.

3. Hoe vraagt u bijzondere bijstand aan bij de gemeente?

De aanvraag voor bijzondere bijstand loopt via de sociale dienst of het sociaal loket van uw gemeente. Het is belangrijk dat u de aanvraag indient voordat u de behandeling start. Gemeenten vergoeden in principe geen kosten die u al heeft gemaakt. Hieronder vindt u het aanvraagproces stap voor stap.

4. Welke gemeenten vergoeden de eigen bijdrage?

In principe biedt elke Nederlandse gemeente de mogelijkheid tot bijzondere bijstand voor medisch noodzakelijke kosten. De exacte voorwaarden, inkomensgrenzen en procedures verschillen echter per gemeente. Als tandprothetische praktijk in Sleeuwijk behandelen wij veel patiënten uit de regio. Hieronder een overzicht van de gemeenten in ons werkgebied:

• Gemeente Altena (Sleeuwijk, Werkendam, Woudrichem, Almkerk, Hank, Dussen, Wijk en Aalburg) – bijzondere bijstand aanvragen via het Sociaal Team Altena of de gemeentelijke website.
• Gemeente Gorinchem – bijzondere bijstand via Avres, de sociale dienst voor de regio Gorinchem. Gorinchem biedt ook een gemeentepolis aan voor inwoners met een laag inkomen.
• Gemeente Hardinxveld-Giessendam – bijzondere bijstand aanvragen via de gemeente. Inwoners met een inkomen tot 130% van het sociaal minimum komen doorgaans in aanmerking.
• Gemeente Molenlanden en Gemeente West Betuwe – ook hier kunt u bijzondere bijstand aanvragen voor medisch noodzakelijke zorgkosten, waaronder de eigen bijdrage voor een kunstgebit.

Twijfelt u of u in aanmerking komt? Neem contact op met uw gemeente of met ons. Wij hebben ervaring met patiënten uit al deze gemeenten en weten hoe het proces werkt.

5. Valt een kunstgebit onder de WMO?

Naast bijzondere bijstand bestaat er de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO). De WMO is bedoeld om mensen te helpen zelfstandig te blijven functioneren, bijvoorbeeld met begeleiding, dagbesteding, vervoer, hulpmiddelen of een woningaanpassing. Een kunstgebit valt daar in principe niet onder. Mondzorg loopt via de zorgverzekering, en de eigen bijdrage die daarna overblijft, valt onder de bijzondere bijstand van uw gemeente. Vraagt u een vergoeding aan voor de kosten van uw kunstgebit, dien die aanvraag dan in als aanvraag bijzondere bijstand en niet als WMO-aanvraag.

Toch komt u de WMO in de praktijk regelmatig tegen. Veel gemeenten hebben één loket voor het sociaal domein, waar zowel WMO-aanvragen als aanvragen voor bijzondere bijstand binnenkomen. Een WMO-consulent kan u dus prima op weg helpen en doorverwijzen naar de juiste regeling. De WMO zelf kan ondersteuning bieden in de situatie er omheen, bijvoorbeeld bij:

• Vervoer naar en van de praktijk als u zich moeilijk zelfstandig kunt verplaatsen
• Begeleiding of ondersteuning thuis, bijvoorbeeld bij een lichamelijke of verstandelijke beperking
• Hulp bij het regelen van uw aanvragen en administratie, via een onafhankelijke cliëntondersteuner

Een WMO-aanvraag verloopt via het WMO-loket van uw gemeente. Na uw aanvraag volgt doorgaans een keukentafelgesprek, waarbij een consulent uw situatie beoordeelt. Gaat het om de kosten van het kunstgebit zelf, dan verwijst de gemeente u door naar de bijzondere bijstand. Wij kunnen u bij beide routes ondersteunen met een medische onderbouwing en kostenopgave.

6. Gemeentepolis: collectieve zorgverzekering voor minima

Veel gemeenten bieden een gemeentepolis aan: een collectieve zorgverzekering speciaal voor inwoners met een laag inkomen. Deze polis combineert vaak een basisverzekering met een uitgebreid aanvullend pakket tegen een gereduceerd tarief. De gemeente betaalt een deel van de premie, waardoor u een uitgebreidere dekking krijgt voor minder geld.

Het grote voordeel van een gemeentepolis is dat de aanvullende verzekering vaak de eigen bijdrage van 25% voor een kunstgebit (deels) dekt. Bovendien is er bij een gemeentepolis doorgaans geen medische selectie en geen wachttijd, ook niet voor tandprothetische zorg. Dit maakt de gemeentepolis bijzonder interessant als u weet dat u binnenkort een kunstgebit nodig heeft.

7. Stap-voor-stap: bijzondere bijstand aanvragen voor uw kunstgebit

Het aanvraagproces voor bijzondere bijstand hoeft niet ingewikkeld te zijn. Volg onderstaande stappen om uw aanvraag zo soepel mogelijk te laten verlopen:

8. Wat wij voor u kunnen doen

In onze praktijk in Sleeuwijk hebben wij ruime ervaring met patiënten die gebruik maken van bijzondere bijstand of de gemeentepolis. Wij ondersteunen u graag bij het hele proces:

• Gratis controle: Wij beoordelen kosteloos of u een nieuw kunstgebit nodig heeft.
• Kostenopgave voor de gemeente: Wij stellen een gedetailleerde offerte op die u direct kunt meesturen met uw aanvraag voor bijzondere bijstand.
• Directe declaratie: Wij declareren de 75% rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar. U hoeft niets voor te schieten.
• Wachten op de gemeente: Wij begrijpen dat een aanvraag bij de gemeente tijd kost. Wij plannen de behandeling in zodra u de toekenning heeft ontvangen, zodat u niet onnodig hoeft te wachten.
• Betalingsregeling: Mocht de bijzondere bijstand niet het volledige bedrag dekken, dan bespreken wij graag de mogelijkheden voor een betalingsregeling.